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强迫症合并抑郁症状个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者李某，男性，25岁，汉族，本科文化，某互联网公司程序员，未婚，户籍地为河南省郑州市，现独居于公司宿舍。患者于2024年3月10日因“反复检查行为2年，情绪低落、兴趣减退3个月”入院，入院时由同事陪同，意识清楚，对入院治疗态度配合，但言语中透露出焦虑。

（二）主诉

反复检查门窗、电子设备代码2年，近3个月检查频率加重，每日累计检查时间超3小时；情绪低落、对既往爱好失去兴趣3个月，近1个月出现“活着没意思”的想法。

（三）现病史

患者2年前因工作中出现代码漏洞导致项目延期，受领导批评后，开始出现反复检查代码的行为，最初每次检查10-15分钟，每日2-3次，不影响工作与生活，未重视。1年前逐渐出现检查门窗、水电的行为，出门后需返回确认门窗是否关好，每次至少2次，每次耗时5-10分钟，偶尔因反复检查导致上班迟到。近3个月，上述症状明显加重，检查代码每次需30-60分钟，每日检查5-6次；出门前检查门窗、水电需反复确认3-4次，累计耗时1-2小时，多次因检查延误工作，被领导约谈2次。

同时，患者近3个月出现情绪低落，对以往喜爱的篮球、游戏失去兴趣，每日除工作外，其余时间多卧床，不愿与人交流，同事邀约聚会均拒绝。近1个月食欲明显减退，每日进食量约300g（既往约500g），夜间入睡困难，需1-2小时才能入睡，每日睡眠时长3-4小时，近1个月体重下降5kg（入院时体重60kg，身高175cm，BMI19.6）。近2周偶有“活着没意思”的想法，但无具体自杀计划与行为，同事察觉其异常后，陪同至我院心理科就诊，门诊以“强迫症、抑郁状态”收入院。

（四）既往史、个人史与家族史

既往史：无高血压、糖尿病、甲状腺疾病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史，预防接种史随当地计划。

个人史：独生子，父母均为教师，家庭关系和睦，患者性格内向，追求完美，工作中对自己要求严格。大学期间成绩优异，毕业后顺利入职现公司，工作压力较大，近1年加班频率约每周4-5次，每次加班至22:00以后。无吸烟、饮酒史，无不良嗜好。

家族史：父亲有“焦虑症”病史5年，目前服用帕罗西汀治疗，病情稳定；母亲、祖父母无精神疾病史，无遗传病家族史。

（五）身体评估

入院查体：T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP120/80mmHg，身高175cm，体重60kg，BMI19.6（正常范围18.5-23.9），营养中等。皮肤黏膜无黄染、皮疹，弹性可；全身浅表淋巴结未触及肿大；头颅无畸形，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏；耳鼻咽喉未见异常；颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大；胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）；脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。

专科评估：患者自主活动正常，无躯体功能障碍；睡眠形态紊乱，入睡延迟、睡眠时长不足；食欲减退，营养摄入不足；无自伤、自杀行为，但有消极想法。

（六）心理社会评估

心理状态评估：采用耶鲁-布朗强迫症量表（Y-BOCS）评估强迫症状，患者强迫思维维度（频率6分、强度6分、抵抗程度6分），总分18分；强迫行为维度（频率4分、强度4分、抵抗程度4分、缓解程度4分），总分16分；Y-BOCS总分为34分，属于重度强迫症。采用抑郁自评量表（SDS）评估抑郁症状，患者总粗分52分，标准分65分（粗分×1.25），属于中度抑郁。采用焦虑自评量表（SAS）评估焦虑症状，总粗分48分，标准分60分，属于中度焦虑。

社会支持评估：采用社会支持评定量表（SSRS）评估，患者客观支持分8分（常模11.58±3.73），主观支持分15分（常模24.26±4.58），对支持的利用度12分（常模9.57±2.67），总分为35分（常模40.03±7.43），低于常模，提示社会支持不足。患者父母在外地，每月电话联系2-3次，近期因患者病情，改为每周视频1次；同事关系一般，近2个月因频繁请假，部分同事存在误解，无亲密朋友，遇到问题多独自承受。

应对方式评估：患者主要采用回避、强迫行为等消极应对方式，面对工作压力时，常通过反复检查确认来缓解焦虑，无主动寻求帮助的意识，积极应对能力差。

（七）辅助检查

实验室检查：血常规：白细胞4.5